Errori di Terapia — nomi simili, confezioni a volte identiche
Esistono in commercio medicinali con nomi molto simili e confezioni esterne qualche volta addirittura identiche. Le raccomandazioni ministeriali li chiamano LASA — che si assomigliano nell'aspetto o nel suono — e li trattano come un rischio in tutte le fasi, ospedale e territorio compresi. A casa la contromisura è semplice.
Questa pagina riguarda l'organizzazione, non la terapia. Non suggerisce di cambiare nulla di quello che prendi: descrive gli accorgimenti che le raccomandazioni ministeriali indicano per ridurre il rischio di scambio, e che a casa si applicano da soli.
Come tieni la tua terapia
La prima domanda è quella che le raccomandazioni chiedono a ogni presa in carico.
Risultato
| Accorgimento | Nel tuo caso |
|---|
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Farmaci che si assomigliano
Il ministero della salute ha emanato una raccomandazione dedicata a una categoria di medicinali identificata da una sigla: LASA, dalle iniziali inglesi di «si assomigliano nell'aspetto o nel suono».
Esistono in commercio medicinali con nomi molto simili e confezioni esterne qualche volta addirittura identiche, con conseguente reale pericolo di somministrare il farmaco sbagliato — proprio a causa della somiglianza nel nome e nell'aspetto della confezione.
La somiglianza può riguardare le dimensioni, la forma, il colore, l'indicazione del dosaggio e la disposizione dei caratteri. E il rischio non è confinato all'ospedale: la raccomandazione cita esplicitamente gli ambulatori dei medici di famiglia e dei pediatri, le farmacie di comunità e le residenze assistenziali.
Gli errori riferiti a questi farmaci possono causare danni anche gravi.
La contromisura domestica
L'indicazione pratica che compare nelle fonti è semplice e si applica a qualunque armadietto:
Conservare i farmaci in maniera separata, evidenziando la somiglianza nel confezionamento o nel nome, per ridurre il rischio di errore.
In pratica: se due confezioni si assomigliano, non vanno tenute vicine. Se due nomi si assomigliano, vale la pena segnalarlo — con un pennarello, un'etichetta, uno scomparto diverso. È un accorgimento che costa niente e che agisce esattamente sul meccanismo dell'errore, che non è la disattenzione ma la somiglianza.
Vale anche la ragione per cui i medicinali andrebbero tenuti nella loro confezione: la scatola e il blister riportano nome, lotto e scadenza, cioè quello che serve per distinguerli.
La lista che l'organizzazione mondiale chiede
C'è un processo che le raccomandazioni internazionali indicano a ogni presa in carico, e che riguarda direttamente chi la terapia la prende.
L'Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda un processo di ricognizione e riconciliazione per evitare gli errori causati da scarsa conoscenza della terapia in atto. Tutte le volte che si prende in cura un nuovo paziente, occorre prendere in esame tutti i farmaci che sta assumendo — anche quelli non convenzionali.
Il limite dichiarato di questo processo: non sempre è semplice riuscire a raccogliere una lista completa di tutti i farmaci che la persona sta assumendo, specie se anziana.
È il punto in cui una persona può fare più differenza di chiunque altro: arrivare con la lista già fatta. Nome, dosaggio, quando si prende, da quando — inclusi integratori e prodotti erboristici, che rientrano esplicitamente nei «non convenzionali».
I momenti in cui gli errori si concentrano
Le raccomandazioni individuano un termine specifico per i passaggi a rischio: le transizioni di cura, cioè i cambiamenti di setting o di responsabile della terapia.
| Momento | Perché è a rischio |
|---|---|
| Dimissione da un ricovero | La terapia può essere stata modificata; le istruzioni passano attraverso una lettera |
| Visita specialistica | Chi aggiunge può non conoscere l'intero quadro |
| Più medici coinvolti | Nessuno ha necessariamente la lista completa |
Non a caso una delle raccomandazioni chiede di standardizzare abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli nella riconciliazione, nella cartella clinica, nell'etichettatura, nella lettera di dimissione e in tutte le istruzioni fornite al paziente sulla gestione della sua terapia — e di prevedere azioni in caso di illeggibilità della grafia.
Perché il rischio sta aumentando
Le fonti indicano quattro fattori che rendono la prevenzione più urgente che in passato:
- L'aumentato numero di anziani assistiti.
- L'aumento dei pazienti in politerapia.
- Il maggiore impiego di farmaci a ridotto indice terapeutico, cioè quelli in cui la distanza tra dose efficace e dose tossica è piccola.
- La maggiore complessità organizzativa nei luoghi di cura.
I primi due si sommano nella stessa persona, ed è la ragione per cui l'anziano in politerapia compare come figura a rischio anche nei dati sull'aderenza.
Che cosa questa pagina non fa
- Non suggerisce di modificare nulla della terapia: riguarda come la si tiene, non che cosa contiene.
- Non identifica i farmaci che si assomigliano: la verifica si fa sulle confezioni che hai in casa.
- Non sostituisce la riconciliazione fatta da chi ti prende in cura, che è un processo clinico.
- Non riguarda gli errori in ambito ospedaliero, che hanno procedure dedicate.
- Non attribuisce colpe: il meccanismo dell'errore descritto qui è la somiglianza, non la disattenzione.
Domande frequenti
Perché due medicinali diversi possono avere confezioni identiche?
Succede, e le raccomandazioni ministeriali hanno una sigla per questi casi: LASA, dai termini inglesi per «si assomigliano nell'aspetto o nel suono». Esistono in commercio medicinali con nomi molto simili e confezioni esterne qualche volta addirittura identiche, con conseguente reale pericolo di somministrare il farmaco sbagliato: la somiglianza può riguardare le dimensioni, la forma, il colore, l'indicazione del dosaggio e la disposizione dei caratteri. Il rischio non è confinato all'ospedale — la raccomandazione cita esplicitamente gli ambulatori dei medici di famiglia, le farmacie di comunità e le residenze assistenziali — e gli errori riferiti a questi farmaci possono causare danni anche gravi.
Come si riduce il rischio a casa?
L'indicazione pratica che compare nelle fonti è conservare i farmaci in maniera separata, evidenziando la somiglianza nel confezionamento o nel nome. In concreto: se due confezioni si assomigliano non vanno tenute vicine, e se due nomi si assomigliano vale la pena segnalarlo con un pennarello, un'etichetta o uno scomparto diverso. È un accorgimento che agisce esattamente sul meccanismo dell'errore, che non è la disattenzione ma la somiglianza. Vale anche la ragione per cui i medicinali andrebbero tenuti nella loro confezione: scatola e blister riportano nome, lotto e scadenza, cioè quello che serve per distinguerli.
Perché mi chiedono sempre l'elenco dei farmaci?
Perché è un processo che le raccomandazioni internazionali prevedono a ogni presa in carico. L'Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda una ricognizione e una riconciliazione della terapia per evitare gli errori causati da scarsa conoscenza di quella in atto: ogni volta che si prende in cura un nuovo paziente occorre esaminare tutti i farmaci che sta assumendo, anche quelli non convenzionali. Il limite dichiarato del processo è che non sempre è semplice raccogliere una lista completa, specie se la persona è anziana — ed è esattamente il punto in cui arrivare con la lista già fatta fa più differenza.
Che cosa deve contenere la lista?
Nome del farmaco, dosaggio, quando si prende e da quando, per ciascuno. E soprattutto tutto quello che si assume, non solo i farmaci prescritti: le raccomandazioni chiedono di esaminare anche i prodotti non convenzionali, che comprendono integratori e prodotti erboristici. È una precisazione tutt'altro che formale, dato che alcune interazioni documentate riguardano proprio prodotti acquistabili liberamente e non percepiti come sostanze attive.
Quando è più facile che nasca un errore?
Nelle transizioni di cura, cioè nei passaggi che comportano un cambiamento di setting o di responsabile della terapia. La dimissione da un ricovero, perché la terapia può essere stata modificata e le istruzioni passano attraverso una lettera; una visita specialistica, perché chi aggiunge può non conoscere l'intero quadro; e la presenza di più medici, perché nessuno ha necessariamente la lista completa. È coerente con il fatto che una delle raccomandazioni chieda di standardizzare abbreviazioni, acronimi e simboli proprio nella lettera di dimissione e in tutte le istruzioni fornite al paziente, e di prevedere azioni in caso di illeggibilità della grafia.
Da leggere insieme a questo
La confezione originale serve anche a questo: è quello che porta nome, lotto e scadenza.
Fonte e metodo
- Definizione
- Errore in terapia: qualsiasi errore che si verifica nel processo di gestione del farmaco
- Farmaci LASA
- Dalle iniziali inglesi di look-alike/sound-alike: medicinali con nomi e confezionamento simili; gli errori riferiti al loro uso possono causare danni anche gravi
- Elementi di somiglianza
- Nomi che si pronunciano in modo simile; confezioni simili nelle dimensioni, forma, colore, indicazione del dosaggio e disposizione dei caratteri; talvolta confezioni esterne addirittura identiche
- Ambiti interessati
- Tutte le fasi della gestione del farmaco, in ospedale e sul territorio, inclusi ambulatori dei medici di medicina generale e dei pediatri di famiglia, farmacie di comunità e residenze sanitarie assistenziali
- Accorgimento domestico
- Conservare i farmaci in maniera separata, evidenziando la somiglianza nel confezionamento o nel nome per ridurre il rischio di errore
- Ricognizione e riconciliazione
- Processo raccomandato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità per evitare errori causati da scarsa conoscenza della terapia in atto; a ogni presa in cura vanno esaminati tutti i farmaci assunti, anche non convenzionali
- Limite dichiarato
- Non sempre è semplice raccogliere una lista completa di tutti i farmaci che la persona sta assumendo, specie se anziana
- Transizioni di cura
- Passaggi connessi o meno a un cambiamento di setting assistenziale o di responsabile della terapia; sono i momenti in cui il rischio si concentra
- Standardizzazione
- Le raccomandazioni chiedono di standardizzare abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli nella riconciliazione, nella cartella clinica, nell'etichettatura dei farmaci, nella lettera di dimissione e in tutte le istruzioni fornite al paziente, e di prevedere azioni in caso di illeggibilità della grafia
- Fattori di aumento del rischio
- Aumentato numero di anziani assistiti; aumento dei pazienti in politerapia; maggiore impiego di farmaci a ridotto indice terapeutico; maggiore complessità organizzativa nei luoghi di cura
- Limiti
- Non suggerisce modifiche alla terapia; non identifica i farmaci simili; non sostituisce la riconciliazione clinica; non riguarda le procedure ospedaliere
- Pubblicato
- 28 agosto 2026
- Ultima revisione
- 28 agosto 2026
- Prossima revisione
- febbraio 2027
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